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Manejo de la diabetes mellitus tipo 2 durante el Ramadán

El planteamiento del tratamiento variará en función del esquema terapéutico previo de la diabetes.

Pacientes tratados con dieta 
En pacientes diabéticos tipo 2 tratados con dieta existe bajo riesgo de complicaciones debidas al ayuno. Se recomienda distribuir las calorías en 2 o 3 ingestas, con el fin de disminuir la intensidad de la hiperglucemia posprandial. Si se practica ejercicio físico, es recomendable realizarlo a las 2 horas de la ingesta. Es importante insistir en mantener una correcta hidratación9.

Pacientes tratados con metformina 
No existen estudios que evalúen la utilización de metformina durante el Ramadán. Esto es, en cierta forma, paradójico, dada la extensa utilización de este fármaco en la DM tipo 2. Por su mecanismo de acción, en monoterapia no precisaría modificación de dosis. A pesar de ello, la Asociación Americana de Diabetes (ADA, del inglés American Diabetes Association) sugiere modificar la dosis previa administrando 2/3 de la dosis total por la noche y 1/3 por la mañana9.

Pacientes tratados con sulfonilureas 
Debido a la vida media plasmática de las sulfonilureas, los pacientes que siguen tratamiento con estos fármacos, en caso de ayuno, tienen un riesgo considerable de hipoglucemia prolongada y, por tanto, su uso debe ser individualizado. Esto es especialmente importante en el caso de la glibenclamida, que es la sulfonilurea con una vida media más larga, de entre las actualmente comercializadas. Además, es la más «clásica» y la más prescrita.

Sólo existe un estudio que evaluó la eficacia de la reducción de la dosis de sulfonilureas durante el Ramadán. Este estudio incluyó dos grupos, el primero recibió el 100% de la dosis de glibenclamida administrada previamente al inicio del Ramadán, mientras que el segundo recibió el 75% de la dosis total previa. Se constató un aumento del riesgo de hipoglucemia en el grupo en que no se disminuyó la dosis de glibenclamida25.

teteraOtro estudio realizado en Turquía comparó, en 52 diabéticos tipo 2 durante el Ramadán, el efecto sobre varios parámetros metabólicos del tratamiento con sulfonilureas (23 pacientes con glimepirida, 17 con glicazida), con repaglinida (27 pacientes) y con dieta (12 pacientes). No se objetivaron cambios en el peso, la glucemia basal, la fructosamina, la HbA1c y el colesterol total. Sí se halló una disminución significativa de triglicéridos en los pacientes tratados con sulfonilureas y repaglinida, así como un aumento del colesterol HDL (cHDL) en el grupo tratado con repaglinida. En el tratado sólo con dieta se observó un aumento significativo de beta-hidroxibutirato en ayunas. Tan sólo se dio una hipoglucemia en un paciente tratado con 3 mg de glimepirida26.

Un estudio multicéntrico, observacional y prospectivo en 332 diabéticos tipo 2, de 35-65 años de edad, bien controlados con 2 mg de glimepirida administrados en dosis única antes de la ingesta de la noche, constató una disminución de la HbA1c y de la glucemia basal a los 75 días de la finalización del Ramadán. El número de hipoglucemias totales fue de 25 en el periodo previo al Ramadán, 15 durante el ayuno y 8 al finalizarlo. Las hipoglucemias fueron más frecuentes en los pacientes diabéticos de más larga evolución que en los recién diagnosticados27. Estos resultados apoyan la seguridad y la eficacia de esta sulfonilurea.

Pacientes tratados con repaglinida 
Se trata de un fármaco hipoglucemiante oral de la familia de los secretagogos de acción rápida, que ejerce su acción estimulando la secreción pancreática de insulina de forma más rápida que las sulfonilureas, aunque con menor duración de acción y por tanto de forma más armónica con la absorción de alimentos. Durante el Ramadán, los secretagogos de acción rápida como la repaglinida plantean claras ventajas a priori, al evitar el efecto indeseable de una acción hipoglucemiante prolongada.

Un estudio realizado en Malasia, con 235 pacientes tratados previamente con sulfonilureas, comparó el tratamiento con repaglinida con el de glibenclamida. Los pacientes fueron aleatorizados en 2 grupos de tratamiento: repaglinida preprandial 2 veces al día (116 pacientes), y glibenclamida preprandial 1 o 2 veces al día (119 pacientes). Se observó una mayor disminución de fructosamina en el grupo tratado con repaglinida (16,9 frente a 6,9 µmol/L), pero no se observaron diferencias en la HbA1c. El grupo tratado con repaglinida experimentó menos hipoglucemias (el 2,8 frente al 7,4%)28. Por tanto, repaglinida administrada 2 veces al día se plantea como una buena opción terapéutica durante el Ramadán por su corta duración de acción29.

Otro reciente estudio ha comparado el tratamiento de glimepirida con el de repaglinida. Este estudio realizado en Malasia incluyó a 41 pacientes previamente tratados con sulfonilureas o metformina. Se observó un mejor control glucémico por la mañana en los pacientes tratados con repaglinida, mientras que los tratados con glimepirida obtuvieron mejor control glucémico por la noche30.
Considerando estos datos, y su mecanismo de acción y farmacocinética, repaglinida es una opción terapéutica de primer orden en el tratamiento de la DM tipo 2 durante el Ramadán.

Pacientes tratados con insulina 
En los diabéticos tipo 2 en tratamiento con insulina existe menos riesgo de hipoglucemia que en diabéticos tipo 1. No obstante, el riesgo es importante en los pacientes de larga evolución, y particularmente en los de edad avanzada.

Se acepta la utilidad de una dosis única de insulina glargina o NPH, el uso de dos dosis de NPH, o bien 1 o 2 dosis de insulina detemir. Es frecuente que los pacientes necesiten insulina rápida para cubrir el importante aporte calórico de las 2 ingestas permitidas9.

Tabla 4. Manejo de la diabetes mellitus tipo 2 durante el Ramadán
Antes del Ramadán Durante el Ramadán
Dieta y ejercicio Modificar horario e intensidad del ejercicio

Fármacos orales en monoterapia

• Metformina 3 c/d

• Pioglitazona o rosiglitazona 1c/d

• Glimepirida 4 mg/d o glicazida 60 mg/d

• Glibenclamida 5 mg/12 h o glicazida 80 mg/12 h

• Repaglinida 3 c/d

Mantener dosis o aplicar recomendación de la ADA (1 c noche, ½ c mañana)

Sin cambios

Dosis única antes de la comida de la noche. Ajustar dosis según controles
Considerar cambio a repaglinida

1 c noche, ½ mañana
Considerar cambio a repaglinida

Mantener misma dosis de repaglinida preprandial 2 veces/d

Insulina

• Insulina NPH o mezcla NPH y rápida en dos dosis

• Insulina glargina
+ análogo rápido

Invertir dosis mañana-noche. Reducir un 50% la dosis que se administra por la mañana

Considerar su uso

Asociaciones

• Secretagogo
+ metformina o glitazona

• Metformina + glitazona

• Insulina retardada
+ metformina

Secretagogo: mantener dosis nocturnas, reducir un 50% dosis de la mañana. Glitazona sin cambios. Con siderar recomendación de la ADA para metformina

Glitazona, sin cambios. Metformina, considerar recomendación de la ADA

Invertir dosis mañana-noche de insulina, reducir un 50% de la dosis de la mañana. Considerar recomendación
de la ADA para metformina

Dos estudios realizados durante el Ramadán aportan la evidencia de que la insulina lispro comparada con la insulina de absorción rápida puede ser más conveniente. El primero de ellos es un estudio aleatorizado, cruzado, multicéntrico (7 centros) realizado en Pakistán con 70 diabéticos tipo 2. Compara la administración de insulina NPH y lispro frente insulina NPH y rápida. Se recogieron datos sobre la glucemia basal y posprandial durante 3 días consecutivos al final de cada periodo de tratamiento (2 semanas). No se obtuvieron diferencias en las glucemias basales (mañana y noche). Se observó una disminución significativa tanto de la glucemia posprandial como del número de hipoglucemias en el grupo tratado con lispro (el 14 frente al 21%), ocurriendo la mayoría de ellas a partir de las 6 horas de la ingesta de la mañana31.

El segundo estudio es aleatorizado, cruzado y multicéntrico (13 centros), e incluyó a 151 diabéticos tipo 2. Comparó la administración de una mezcla del 25% de insulina lispro y el 75% de NPH con una mezcla de 30% de insulina rápida y 70% de NPH, ambas repartidas en dos dosis. Se evaluó la glucemia basal y posprandial durante 3 días consecutivos al final de cada periodo de tratamiento. Se constató una disminución significativa de la glucemia basal, tanto por la mañana como por la noche, y una disminución significativa de la glucemia posprandial en el grupo tratado con lispro y NPH. A diferencia del anterior estudio, no se obtuvieron diferencias en el número de hipoglucemias32. En la tabla 4 se resumen las modificaciones terapéuticas de la diabetes durante el Ramadán.